FORMULIR

FORMULIR PENDAFTARAN

Liga Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)

HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA

(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah benar kepala sekolah dari:

SD/SMP/SMA/SMK:                                                                                                

Nama                         :                                                                                                

Alamat                      :                                                                                                

                                                                 Telpon :                                                     

Rayon yang diikuti   :                                                                                                            

                Telah mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum di bawah ini dengan satu pembimbing  untuk mengikuti ……………………………………………………….......................

…………………………………………………………………………**) yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon:

Pembimbing     :

Nama                 :______________________________________________ (L/P)*)

TTL                   :____________________________________________________

Jabatan              :____________________________________________________

Alamat              :____________________________________________________

No. Hp              :____________________________________________________

Data Peserta    :

1. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

2. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

3. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

4. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                                                                                ……………………………………………... 2015

                                                                            Kepala SD/SMP/ SMA/SMK ____________________

                                                                                __________________________________

                                                                                                           N I P:  

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulis nama perlombaan yang akan diikuti

Catatan: Formulir ini dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan 

FORMULIR PENDAFTARAN

Liga Matematika Se-Jawa Barat (LIM@S JABAR)

HIMPUNAN MAHASISWA MATEMATIKA

(HIMKA) IAIN SYEKH NURJATI CIREBON

Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah benar kepala sekolah dari:

MI/MTs/ MA           :                                                                                                 

Nama                        :                                                                                                 

Alamat                     :                                                                                                 

                                                                 Telpon :                                                     

Rayon yang diikuti  :                                                                                                 

                Telah mengutus kepada siswa-siswi yang tercantum di bawah ini dengan satu pembimbing  untuk mengikuti ……………………………………………………….......................

…………………………………………………………………………**) yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika (HIMKA) IAIN Syekh Nurjati Cirebon:

Pembimbing     :

Nama                 : ______________________________________________ (L/P)*)

TTL                   :____________________________________________________

Jabatan              :____________________________________________________

Alamat              :____________________________________________________

No. HP              :____________________________________________________

Data Peserta    :

1. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

2. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

3. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

4. Nama             :______________________________________________ (L/P)*)

TTL               :____________________________________________________

Kelas             :____________________________________________________

Alamat          :____________________________________________________

    Perlombaan   :____________________________________________________

                         

                                                                                  …………………………………………... 2015

                                                                                 Kepala MI/MTs/ MA______________________

                                                                                __________________________________

                                                                                                           N I P:  

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulis nama perlombaan yang akan diikuti

Catatan: Formulir ini dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan